身份證號

戶口（轉入學校戶口的學生填寫入學前戶口）

□城鎮   □農村

家庭情況

家庭人口數

家庭成員在學人數

1.建檔立卡貧困戶成員□是□否2.特困供養人員□是□否3.最低生活保障家庭成員戶□是□否

4.特困職工子女 □是 □否   5.低收入（低保邊緣、低保臨界）家庭成員 □是 □否

6.孤兒 □是 □否  7.父母不能履行撫養義務的兒童 □是 □否  8.父母一方撫養 □是 □否

9.享受國家定期撫恤補助的優撫對象子女 □是 □否   10.因公犧牲警察子女 □是  □否

健康狀況

1.殘疾 □是□否      2.患重大疾病□是  □否

如是殘疾，請選擇類別： □視殘  □聽殘 □智殘  □其他：          

殘疾等級： □一級  □二級 □三級  □四級

家庭信息

戶籍地址

   省（自治區）      市       縣（市、區）       鎮（街道）      （門牌號）

郵政編碼

聯系電話

家庭人均年收入

（人民幣元）

住房情況

□自有  □租賃  □其他:            

購車情況

□無車 □小轎車 □貨車 □農機車

家庭成員情況（直系親屬，含祖父母）

姓名

年齡

與學生

關系

工作（學習）單位

聯系電話

從業

情況

文化程度

年收入（元）

健康狀況

影響家庭經濟

狀況有關信息

家庭主要收入來源類型（只能選填其中一項。1.工資、獎金、津貼、補貼和其他勞動收入；2.離退休金、基本養老金、基本生活費、失業保險金；3.繼承、接受贈予、出租或出售家庭財產獲得的收入；4.存款及利息，有價證券及紅利、股票、博彩收入；5.經商、辦廠以及從事種植業、養殖業、加工業扣除必要成本后的收入；6.贍養費、撫(扶)養費；7.自謀職業收入；8.其他應當計入家庭的收入）。

學生已獲資助情況  （時間、受資助的具體項目、受助金額人民幣元）                          。

（如無以下情形，只需填寫“無”）：

家庭遭受自然災害情況：（時間最近兩年內發生、損失金額、人員傷亡等具體描述） 。

家庭遭受突發意外事件：（時間最近兩年內發生、損失金額、人員傷亡等具體描述）              。

家庭欠債情況：（時間、原因、金額人民幣元）               。

其他情況：  （時間、人員）                      。

簽章

本人保證所填資料真實，并同意授權民政部門通過信息核對系統，對所填資料進行查詢、核對。

手寫簽名：

      年   月   日

本人是         同學的（□父親□母親□監護人），該同學所填資料真實，同意授權民政部門通過信息核對系統，對所填資料進行查詢、核對。

學生家長或監護人手寫簽名：

年   月   日

學生家庭所在地村委會（居委會）

意見

□情況屬實     □情況不屬實

□其他（補充相關內容）

經辦人手寫簽名：

單位名稱：

  （加蓋公章）

年    月    日

學生家庭所在地

鄉（鎮）或街道意見

□情況屬實    □情況不屬實     □其他（補充相關內容）

經辦人手寫簽名：

單位名稱：

  （加蓋公章）

年    月    日

鄉（鎮）或街道

信息

詳細通訊地址

郵政編碼

聯系電話

（區號）－