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□城鎮 □農村

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家  庭

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□孤兒 □單親 □殘疾 □烈士或優撫對象子女 □低保家庭  □建檔立卡貧困戶

□其他

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家庭有關信息

家庭年收入                （元）。學生本學年已獲資助情況                                    

                                                                                 。

家庭遭受突發意外事件：                                                             。

家庭成員失業情況：                  。家庭欠債情況及原因：                            。

其他情況：                                                              。

本人承諾以上所填內容真實無誤，并予以認可，如不真實，本人愿意承擔相應后果。

學生本人簽名：        學生家長或監護人簽名：                   年   月   日

學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門確認簽章

經辦人簽字：                        單位名稱：

（加蓋公章）

聯系電話：

                                                  年   月   日